Директору АО «Стоматологическая клиника «ВЕРИТА» Л.С. Аллахвердиян
— от пациента, действующего от собственного имени, _____________________________________________________________________________________ проживающего по адресу:__________________________________________________________________
паспорт серия ___________ № __________________ дата выдачи «____»_________________ г. кем выдан _______________________________________________________________________________
тел. для связи: ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести возврат денежных средств за медицинские услуги в сумме _________________________________________________________ рублей _______ копеек . по следующим причинам: (нужное подчеркнуть):
1.Отсутствуют медицинские показания для лечения
2.Не подготовлен к лечению
3.Лечение не состоялось
4. Услуга неверно оформлена медицинским регистратором
5. Неудовлетворенность отношением (нужное вписать): врача (ФИО) _____________________________________________________
медицинской сестры (ФИО) ________________________________________
медрегистратора, администратора (ФИО) _____________________________________
6.Неисправность оборудования, в том числе по причине аварийного отключения электроэнергии
7.Отсутствие врача______________________________________________ на приеме (ФИО)
8.Не устраивает длительное время ожидания приема
9. Не устраивает срок выполнения лабораторного исследования
10. Невозможность забора биоматериала
11.Прочее_______________________________________________________________ (вписать)
Перечень прилагаемых документов:
1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя.
«___»______________20___г. ______________________ (подпись)
2. Договор на предоставление платных медицинских услуг № ________ от _____»_________20__г.
3.Кассовый чек