Согласие пациента на передачу сведений — клиника "Верита" Севастополь

Согласие пациента на передачу сведений о лечении в государственную информационную систему здравоохранения

В медицинскую организацию «АО «СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА «ВЕРИТА»
Адрес: _Севастополь ул. Правды 15
ОГРН / ИНН: _1149204043405 , 9201014352

От пациента: ____________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________
Адрес места жительства: ________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
Серия __________ № ______________ выдан ________________________________
Телефон: ________________________________________________________________

При подаче документа законным представителем:

Фамилия, имя, отчество законного представителя: _________________________
Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
Основание представительства: ___________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия: ___________________________________

Согласие

Настоящим подтверждаю, что мне разъяснены цели и порядок передачи сведений, связанных с оказанием мне медицинской помощи, в государственную информационную систему здравоохранения, а также в федеральные подсистемы и иные предусмотренные законодательством информационные ресурсы в сфере охраны здоровья.

Даю согласие медицинской организации на передачу сведений о моем обращении за медицинской помощью, ходе обследования, диагнозе, назначениях, оказанном лечении, результатах медицинских вмешательств, медицинской документации и иных данных, формируемых в процессе оказания медицинской помощи, в объеме, допускаемом законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что понимаю следующее:

сведения могут передаваться в электронном виде с использованием медицинских информационных систем;
передаваемые сведения могут включать мои персональные данные и сведения, составляющие врачебную тайну, в объеме, необходимом для целей организации, учета, хранения и использования медицинской информации в системе здравоохранения;
передача сведений осуществляется уполномоченными работниками медицинской организации в рамках исполнения требований законодательства Российской Федерации;
настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва либо в течение срока хранения медицинской документации, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

Мне разъяснено право отозвать настоящее согласие путем подачи письменного заявления в медицинскую организацию.

Подтверждаю, что содержание настоящего документа мне понятно, документ прочитан лично либо оглашен мне в полном объеме, вопросы по его содержанию мною заданы и ответы на них получены.

Дата: «» __________ 20 г.
Подпись пациента: __________________ /_____________________________/

Подпись законного представителя: _____________ /___________________/
(при наличии)

Отметка работника медицинской организации:

Содержание документа пациенту разъяснено. Личность пациента (представителя) установлена.
Должность: __________________________
Ф.И.О.: _____________________________
Подпись: ____________________________
Дата: «» __________ 20 г.

Отказ пациента от передачи сведений в ЕГИСЗ

Руководителю медицинской организации: Главному врачу Аллахвердиян Л.С.
Наименование медицинской организации: АО «Стоматологическая клиника «ВЕРИТА»

Адрес: Севастополь ул Правды 15

При подаче документа законным представителем:

Заявление об отказе

Настоящим подтверждаю, что мне разъяснены цели и порядок передачи сведений в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения.

После получения необходимых разъяснений заявляю об отказе от передачи в ЕГИСЗ сведений, относящихся ко мне, включая персональные данные, сведения о состоянии здоровья, сведения о факте обращения за медицинской помощью, медицинскую документацию и иные данные о лечении, в той части, в которой такая передача требует моего согласия в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Мне разъяснено, что:

настоящий отказ распространяется только на те сведения, передача которых допускается при наличии согласия пациента;
сведения, подлежащие обязательному представлению в силу прямого требования законодательства Российской Федерации, могут передаваться медицинской организацией без дополнительного согласия;
отказ от передачи сведений в ЕГИСЗ не является отказом от медицинского вмешательства и не влечет отказа в оказании медицинской помощи;
настоящее заявление подлежит хранению в медицинской документации пациента.

Подтверждаю, что последствия подачи настоящего отказа мне разъяснены и понятны.

Дата: « » __________ 20 г.
Подпись пациента: __________________ /_____________________________/

Подпись законного представителя: _____________ /___________________/
(при наличии)

Отметка работника медицинской организации:

Рекомендации по использованию шаблонов внутри клиники

Настоящие формы рекомендуется применять как отдельные самостоятельные документы, подписываемые пациентом или его законным представителем.
После подписания документ подлежит регистрации в установленном в клинике порядке и приобщению к медицинской документации пациента либо загрузке в медицинскую информационную систему с обеспечением возможности поиска и подтверждения факта подписания.
Для удобства практического применения допускается дополнительно включить в форму поля для номера амбулаторной карты, внутреннего идентификатора пациента, СНИЛС, адреса электронной почты, а также отметки о способе разъяснения содержания документа.
При использовании в частной медицинской организации рекомендуется привести наименование ГИСЗ в соответствие с наименованием региональной государственной информационной системы здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором осуществляется деятельность клиники.