Согласие пациента на обработку данных

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ДЛЯ ПЕРЕДАЧИ СВЕДЕНИЙ В ЕГИСЗ

Я, ____________________________________________________________________________,

дата рождения: «_____» _______________ ________ г.,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________

серия __________ № ____________________, выдан __________________________________

адрес места жительства: ________________________________________________________

контактный телефон: ____________________________________________________________,

СНИЛС (при наличии): ___________________________________________________________,

являясь субъектом персональных данных, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», свободно, своей волей и в своем интересе даю АО «Стоматологическая клиника «ВЕРИТА» г. Севастополь ул. Правды 15 далее — Оператор,

согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, в том числе с использованием средств автоматизации, в целях передачи сведений в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), а также исполнения обязанностей медицинской организации как поставщика информации в ЕГИСЗ.

Перечень персональных данных

Даю согласие на обработку и передачу в ЕГИСЗ следующих моих персональных данных и специальных категорий персональных данных в объеме, необходимом для исполнения требований законодательства Российской Федерации:

• фамилия, имя, отчество;                                                                                                         пол;
• дата и место рождения;
• гражданство;
• реквизиты документа, удостоверяющего личность;
• адрес места жительства, адрес регистрации, контактные данные;
• СНИЛС, полис ОМС/ДМС (при наличии);
• сведения о факте обращения за медицинской помощью;
• сведения о состоянии здоровья, диагнозе, анамнезе, виде, условиях, объеме и результатах оказанной медицинской помощи;
• сведения, содержащиеся в медицинской документации, формируемой Оператором при оказании медицинской помощи;
• иные сведения, подлежащие передаче в ЕГИСЗ в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Цели обработки

Обработка моих персональных данных осуществляется в целях:

• ведения медицинской документации;
• формирования, хранения и передачи сведений и электронных медицинских документов в подсистемы ЕГИСЗ;
• информационного взаимодействия с государственными информационными системами в сфере здравоохранения;
• обеспечения исполнения требований законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья и персональных данных;
• предоставления доступа к сведениям и медицинской документации в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Условия обработки

Мне разъяснено, что Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, включая сведения, составляющие врачебную тайну, при условии соблюдения требований законодательства Российской Федерации о врачебной тайне, персональных данных и об информационных системах в сфере здравоохранения.

Мне разъяснено, что передача сведений в ЕГИСЗ может осуществляться в объеме и составе, предусмотренных законодательством Российской Федерации, с использованием медицинской информационной системы Оператора и защищенных каналов информационного взаимодействия.

Мне разъяснено, что настоящее согласие действует со дня его подписания и действует до достижения целей обработки персональных данных либо в течение сроков хранения медицинской документации и сведений, установленных законодательством Российской Федерации.

Мне разъяснено право отозвать настоящее согласие путем подачи Оператору письменного заявления. При этом отзыв согласия не распространяется на случаи обработки персональных данных, которые Оператор вправе осуществлять без согласия субъекта персональных данных по основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что мне разъяснены мои права как субъекта персональных данных, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

«       » __________________ 20    г. /
подпись Ф.И.О.

Для законного представителя пациента

Заполняется при подписании согласия законным представителем пациента.

Я, ____________________________________________________________________________,

действующий(ая) в качестве законного представителя пациента _____________________

________________________________________________________________________________,

на основании __________________________________________________________________,

подтверждаю согласие на обработку персональных данных пациента на условиях, изложенных выше.

«       » __________________ 20      г. /
подпись Ф.И.О.