«СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА «ВЕРИТА» г.Севастополь ул Правды 15
ОТКАЗ ПАЦИЕНТА ОТ ПЕРЕДАЧИ СВЕДЕНИЙ В ЕГИСЗ
Руководителю ____________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации, ОГРН, ИНН, адрес)
от ______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента полностью)
дата рождения: «_____» _______________ ________ г. документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________
серия __________ № ____________________, выдан
адрес места жительства: _________________________________________________
контактный телефон: ____________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ___________________________________________________________
Мне разъяснено, что медицинская организация осуществляет передачу сведений и электронных медицинских документов в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) в случаях и объеме, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Несмотря на предоставленные мне разъяснения, я отказываюсь от предоставления согласия на передачу в ЕГИСЗ моих персональных данных, сведений о состоянии моего здоровья, а также медицинской документации, формируемой при оказании мне медицинской помощи, в той части, в которой такая передача осуществляется на основании моего согласия.
Мне разъяснено и понятно, что данный отказ может повлечь невозможность размещения в ЕГИСЗ и ее подсистемах, в том числе в федеральном реестре электронных медицинских документов (РЭМД), моих электронных медицинских документов, а также невозможность предоставления мне отдельных цифровых сервисов, связанных с доступом к таким документам через государственные информационные ресурсы.
Мне разъяснено, что настоящий отказ не распространяется на случаи обработки и передачи сведений, которые медицинская организация обязана осуществлять без моего согласия в силу прямого указания закона.
Подтверждаю, что последствия настоящего отказа мне разъяснены, содержание настоящего заявления мне понятно, заявление подписано мною добровольно, без принуждения.
«» __________________ 20 г. /
подпись Ф.И.О.
Для законного представителя пациента
Заполняется в случае подписания отказа законным представителем пациента.
Я, ____________________________________________________________________________,
действующий(ая) в качестве законного представителя пациента _____________________
________________________________________________________________________________,
на основании __________________________________________________________________,
подтверждаю отказ от передачи сведений в ЕГИСЗ на условиях, изложенных в настоящем заявлении.
«» __________________ 20 г. /
подпись Ф.И.О.
Отметка медицинской организации
Пациенту (законному представителю) разъяснены правовые последствия отказа от передачи сведений в ЕГИСЗ, включая возможные ограничения в части формирования и получения электронных медицинских документов через государственные информационные сервисы.
Должность, Ф.И.О. сотрудника: _________________________________________________
Подпись: _______________________________ Дата: «» ______________ 20 г.
